Миокардит — воспаление миокарда, мышечной оболочки сердца

Этиология

Инфекционные миокардиты. Возбудителями являются бактерии (дифтерии, скарлатины и др.), вирусы (гриппа, кори, паротита, герпеса, гепатита В и С), грибки и простейшие.
Неинфекционные миокардиты, которые могут быть аллергическими (лекарственные, сывороточные, ожоговые), радиационные, токсические и др.
Ревматические миокардиты. Здесь речь будет идти, в основном, об инфекционных миокардитах, которые могут осложнять распространенные болезни и привести к тяжелым последствиям.

Патанатомия и патогенез

В мышечной ткани идет воспалительный процесс, то есть альтерация, пролиферация, некроз, склероз. Сердечная мышца утолщается. Хотя отдельные мышечные волокна погибают, но другие гипертрофируются, чтобы поддерживать сократительную силу миокарда. Распространенное воспаление, охватывающее большую часть миокарда, и острое течение может вызвать острую сердечную недостаточность, чему способствует микробная интоксикация. Вялое и длительное течение, очаговый характер приведут к кардиосклерозу.

Клиника

Клинически следует различать очаговый миокардит и диффузный (по степени распространения), по течению: острый, подострый и хронический. Разберем симптомы и течение острого диффузного миокардита, осложняющего инфекционное заболевание.

• Жалобы на слабость, одышку и сердцебиение, необычное чувство давления, даже боли в области сердца без эффекта от нитратов.
• Повышение температуры. Общий анализ крови: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, возможна лейкоцитарная формула соответственно основному инфекционному заболеванию.
• Границы сердца расширены, больше влево, верхушечный толчок ослаблен.
• Тоны, особенно I на верхушке сердца, ослаблены; возможно раздвоение I тона, «ритм галопа». Часто аритмии: экстрасистолия, мерцательная аритмия. Систолический шум в I точке (относительная митральная недостаточность, см. извлечение из пропедевтики и тему «Ревматизм»)
• На ЭКГ снижен вольтаж зубцов. Возможны удлинение интервала PQ больше 0, 20 сек, зазубрины и расширение комплекса QRS (больше 0,09 сек), деформация зубцов Т, аритмии.
• УЗИ сердца: утолщение стенок, расширение полостей, снижение сократительной способности миокарда.
• При рентгеновском исследовании: расширение границ сердца, больше влево.
• Возможны застойные хрипы в легких, увеличение печени.

 

Лечение

 

• Госпитализация, постельный режим на 2-3 недели, кислородотерапия, диета ограничением соли и жидкости.
• -Этиотропная терапия.
• До установления чувствительности микробов можно:
• бактерицидный антибиотик – ванкомицин, выпуск в амп. с сухим веществом по 0,5г и 1,0г.,
• внутривенно капельно 15 мг/кг веса 2 раз/сут.,
• Антивирусный препарат ремантадин по 0.1г, внутрь, 2 раза.
• При микоплазменных миокардитах эритромицин 0,1г, 4 раза, внутрь
• или
• внутривенно медленно 0,5 г, 4 раз /сут.,
• выпуск во флаконах с сухим веществом.
• Нестероидные противоспалительные препараты (индометацин, бруфен, реопирин)
• Кортикостероиды: преднизолон
• Сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, по показаниям
• Мочегонные, метаболические средства

 

Профилактика

 

• Первичная – предупреждение и тщательное лечение заболеваний, вызывающих миокардит, санация очагов инфекции.
• Вторичная – диспансерное наблюдение и полное клиническое наблюдение в год 2 раза.

 

Миокардиодистрофия

Невоспалительное заболевание миокарда, как правило, установленной этиологии, выражающееся в нарушении метаболизма в сердечной мышце, сопровождающееся ослаблением сократительной силы миокарда.

Этиология

 

• Токсические влияния на миокард (бытовые и промышленные яды, эндогенные – уремия)
• Алкогольная интоксикация
• Ожирение
• Эндокринопатии (тиреотоксикоз, гипотиреоз, сахарный диабет, климакс)
• Алиментарная недостаточность (голод) и гиповитаминоз
• Хронический тонзиллит (тонзилегенное сердце) и другие хронические инфекции
• Нарушение электролитов крови
• Нейроциркуляторная дистония, нейрогенные дисфункции
• Физическое перенапряжение
• Хроническая недостаточность кровообращения
• Анемии
• Хронические гепатиты и циррозы печени

 

Патогенез

Начало болезни выражается нарушением нейро-эндокринных влияний гипоталамуса, активизируется симпато-адреналовая система, что уменьшает способность миокарда использовать кислород, повышается потребность в нём.

Это отражается на функции ферментов, нарушается обмен веществ в клетках миокарда, ослабляется его сократительная сила.

Клиника

На фоне основного заболевания (причины): постепенно – неприятная болезненность в области сердца, небольшая одышка после физической нагрузки, тахикардия.

Пастозность голеней и стоп.

Границы сердца расширены влево. Шум систолический на верхушке сердца. Тоны приглушены. Возможна экстрасистолия. Для установления диагноза необходимо провести ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца, рентгенографию грудной клетки

Особенности алкогольной миокардиодистрофии

Болевой синдром. Боли нередко усиливаются при приеме алкоголя.

Аритмии: экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия.

Часто возникает тяжелая недостаточность кровообращения

В течении выделяют 3 стадии:

• I стадия – до 10 лет пьянства, как нейроциркуляторная дистония
• II стадия больше 10 лет употребления алкоголя: симптомы застоя в легких и др.
• III стадия – дистрофия с выраженной недостаточностью кровообращения.

Лечение по общим правилам, лучше у нарколога.

Особенности климактерической миокардиодистрофии

Боли давящие, ноющие, колющие в области верхушки сердца с иррадиацией в левую половину грудной клетки, не связанные с физической нагрузкой, не купируются нитроглицерином. Часто усиливаются в предменструальный период, сочетаются с разными вегетативными проявлениями (чувство жара, покраснение лица, пот, головокружение)

Сердцебиения, особые их ощущения

Лечение: седативные препараты, половые гормоны, бета-адреноблокаторы

Особенности тонзилогенной миокардиодистрофии

Длительный хронический тонзиллит

Боли разнообразные, сопровождающиеся сердцебиением, ощущением перебоев в сердце.

Часто боли возникают при глубоком вдохе, физическом переутомлении. Нитроглицерин не помогает.

Лечение

 

• Этиологическое, то есть лечение – основного заболевания, устранение его причины.
• Улучшение метаболизма в миокарде.
• Устранение дистрофии, стимуляция синтеза белка в миокарде, улучшение тканевого дыхания
• Рибоксин 0.2х3 раза до еды 1-2 месяца, 2% в амп 10 мл в\в струйно или капельно
• Коферменты:
• кокарбоксилаза в амп 0,05 + растворитель,
• никотинамид, (витамин «РР») таблетки по 0,005 0,025; растворы в амп 1%, 2,5%, 5% по 1-2 мл в/м, п/к,
• липоевая кислота 0.012г — 0,025г в табл по 1 таб., 1-2 раза в день, в/м 0,5% – 2 мл амп.,
• калия оротат 0,5г таб., 2-3 раз/д., после еды.
• Антиоксидантная терапия
• При этом в миокарде накапливаются различные перекиси; при недостатке кислорода в миокарде идет недоокисление до конечных продуктов, накапливаются промежуточные кислые вещества. Антиоксидантами являются все витамины, особенно витамин Е – токоферол – маслянистая жидкость:
• по 0,1 (50 мг) и 0,2 мл (100 мг) в капсулах 50% р-р,
• по капсуле 2 раз/д., после еды, 30 дней,
• в каплях 5%, 10%, 30% растворы внутрь по 15-25 капель.
• Этот же раствор в масле стерилен, можно в/мышечно в подогретом виде.
• Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
• Расширяют коронары, обладают антиаритмическим действием.
• Верапамил (изоптин) 0,04 грамма в таблетках, 3-4 раза в день,
• выпускаются еще таб по 0.08 г и 0,12 г;
• 0,25% в амп 2 мл в\в капельно.
• Коринфар (нифедипин, адалат).
• снижает А\Д 0,01 г в табл – облатках по 1 таб., 4 раза, в течение 1-2 месяца
• можно разжевать, под язык при повышении А/Д
• Коррекция электролитов
• Калий – 5%, 10% р-р хлорида калия, по 1ст.л, в день 3 раза, с томатным или апельсиновым соком 10 дней.
• Оротат К.
• Диета: тыква, картофель, куряга
• Поливитамины, эссенциале 1-2 капсулы, 3 раза в день.
• Симптоматические средства: гипотензивные, сердечные.

 

Кардиомиопатия

Кардиомиопатия – группа болезней невыясненной этиологии, характеризующаяся прогрессирующим поражением сердечной мышцы и развитием сердечной недостаточности.
Греческ. myos – мышца, pathos – страдание.
Выделяют три клинических формы кардиомиопатий:

При застойной кардиомиопатии – расширение (дилатация) всех полостей сердца, слабость и вялость стенок.
При гипертрофической кардиомиопатии – первичная гипертрофия межжелудочковой перегородки, желудочков, особенно левого, недостаточная способность к расслаблению.
При рестриктивной кардиомиопатии – первично развивается эндокардиальный и субэндокардиальный фиброз, сразу нарушается расслабление миокарда, т.е. страдает диастола и возникает недостаточность кровообращения.
Клиника кардиомиопатий развивается постепенно, но богата симптомами:
Расширение границ, тоны глухие, ритм галопа, систолический шум. Аритмии.
Тромбоэмболии.

Нередко внезапная смерть.

Лечение патогенетическое и симптоматическое безрезультатное. Пересадка сердца.

Перикардиты

Перикардиты — острое или хроническое воспаление околосердечной сумки (обоих листков перикарда).

Этиология

 

• ревматизм
• туберкулез
• другие инфекции (бруцеллез, дизентерия и др.)
• медиастиниты (т.е.воспаление средостения)
• инфаркт миокарда, особенно трансмуральный, субперикардиальный

 

Патанатомия, клиника

Сухой перикардит: в полости перикарда накапливается густой, вязкий, воспалительный экссудат, иногда гнойный.

Симптомы: тупые постоянные боли в области сердца. Умеренно выражены общие симптомы; при аускультации – в каком-то определенном положении, в проекции абсолютной тупости, чаще в положении стоя с поклоном туловища, шум трения перикарда.

Экссудативный перикардит имеет более тяжелое течение. Может образоваться скопление в полости перикарда большого количества жидкости, до 1-2 литра. Кроме болей наблюдается одышка в покое, больные занимают вынужденное положение: сидят, наклонившись вперед (жидкость в этой позе меньше сжимает сердце); цианоз, частый пульс, холодный пот, верхушечный толчок сердца отсутствует. Характерны значительное расширение границ сердца, тоны глухие, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически определяются симметрично увеличенные размеры сердца – сердце в виде графина, треугольной формы, на ЭКГ – значительное снижение амплитуды зубцов во всех отведениях.

Лечение

Этиологическое, симптоматическое, пункция перикарда по жизненным показаниям и для лабораторного исследования.

Профилактика

Первичная профилактика заболеваний заключается в повышении сопротивляемости организма к инфекции; устранение очагов инфекции. Вторичная заключается в постановке больного на диспансерный учет и активном наблюдении.